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ヒヤリ・ハット事例（想定ヒヤリ・軽微アクシデント含む）
報告書用紙　ダウンロード：PDF形式

建設・設備工事・製造現場向けのヒヤリ・ハット報告書フォームをご用意いたしましたのでKY活動表用紙などと併せてご活用ください。

当コンテンツは書き込み用紙の無償ダウンロードサービスであり、製品やそのレイアウトを指すものではありません。
◆ここでのデータ形式はPDFファイルとなっておりますので、表示・出力にはAdobe Reader等が必要です。
◆現在の記載様式は、すべて「A4サイズが原寸」となっております。

（様式1-0）　NMT-1-Ver.0：PDF形式

事故の発生に至らなかった「ヒヤリハットの発生事案」だけでなく、「事故報告に上がらないようなごく軽微な物損と負傷で済んだ例」、「ヒヤリの前に発見・予想できた危険個所」も同じように評価・分析することを目的とします。

報告者はいずれのケースもインシデントの「発見者」という位置づけとして扱われ、（危険事案の当事者であっても）「潜在リスクの情報提供」「意見・要望」を主とした記述を行います。

対策の処理・決定は、安全の担当部門または担当者によって記述されます。
ヒヤリハット報告書　様式1-0
（報告の区分）
ごく軽微な事故に至ったものや、想定ヒヤリなどの区別はここにチェックを入れて下さい。
「いつ」
発生日時、または想定ヒヤリの場合は危険状況の発見日時を記すことで、一時的な不安全状態であってもその時系列を明確にします、。
「作業内容」
当該事案における作業の概要です。
その事業所や現場での、工程または業務内容を区別しやすい様に記入して下さい。
「どこで」「何をしたとき」「どうなった」
作業場所等、事案に至った（つながった）直前の行動とともに発生状況を記します。
想定ヒヤリの場合は、行動時に予測される危険などを記述します。
「問題や原因となる箇所」
事案につながった（つながる）因果関係の考えられる箇所を判る限り記述します。
災害は複数の要因が絡む事がありますから、唯一の原因を特定する必要はありません。
「自身の状況」
直接要因の所在に関わりなく、発生時の自身の状況をなるべく正確に記す事で発生状況がクリアになります。
例えば「慎重に注意していたが気付きにくかった」などは、詳細の項などに記しておけば、作業環境改善のための有用な情報となります。
想定ヒヤリの場合などは省略しても構いませんが、発生条件として記述する事もできます。
「この問題点や危険が引き起こしたかもしれない、さらなる深刻な事態」
例えば、直接の事案は「足元を滑らせてねん挫しそうになった」という状況であっても、それが高所作業などであれば墜落などの二次災害への潜在リスクを含んでいる事があり、想定される深刻な事態に気付いてなるべく記述する事が惨事を未然に防ぐことに寄与します。
「私はこうする」
作業者の取るべく対策が判りうる場合には記述します。
それが必要かつ有効な新たな対策である場合、正規の手順やKYへ反映させる材料にもなります。
「提案・要望等」
照明が暗くて足を踏み外しやすい・手元が見にくい、足場が不安定である、確認の合図が錯誤しやすい等の問題に対しては積極的に提案や要求を行うことで、設備と環境の改善へと反映させます。
「安全管理者による処理欄」
報告書の作成者による「原因」や「要望」はあくまでも個別の事案や報告者個々のレベルによるものです。
したがって、これを客観的に分析し設備や工程の改善を決定づけ、またこれと“同様の危険要素”へも対処して作業全体へ反映させるのは安全部門の役割となります。
「リスクの見積評価」
簡易なリスクアセスメント表を設けてあります。可能性と重大性の交差する箇所に丸印等を付ける事で、対策の優先順位などの参考とする事ができます。
※用紙左上のQRコードはこのページへのリンクです。

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